top of page

Kinflex® Fragebogen Erwachsener

1. Gab es während der Schwangerschaft Auffälligkeiten körperlichen oder psychichen Ursprungs?
Ja
Nein
keine Angabe
2. Gab es Komplikationen bei der Deiner Geburt (Zange, Saugglocke, Nabelschnur um den Hals, Sonstiges)?
Ja
Nein
keine Angabe
3. Bist Du mehr als 2 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt gekommen?
Ja
Nein
keine Angabe
4. Kamst Du durch einen Kaiserschnitt zur Welt (Wunschkaiserschnitt, Notkaiserschnitt, medizinisch geplanter Kaiserschnitt)?
Ja
Nein
keine Angabe
5. War der Geburtsvorgang ungewöhnlich lange oder kurz?
Ja
Nein
keine Angabe
6. Wurde die Wehentätigkeit durch Medikamente gefördert oder gehemmt?
Ja
Nein
keine Angabe
7. Liegt eine Diagnose vor wie z.B. LRS, AD(H)S?
Ja
Nein
keine Angabe
8. Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?
Ja
Nein
keine Angabe
9. Reagierst Du überempfindlich auf Geräusche, Helligkeit / Licht?
Ja
Nein
keine Angabe
10. Hast Du schnell oder häufig Angst?
Ja
Nein
keine Angabe
11. Hast Du Gleichgewichtsprobleme oder Schwindel?
Ja
Nein
keine Angabe
12. Leidest Du unter Reiseübelkeit?
Ja
Nein
keine Angabe
13. Bist Du leicht reizbar oder wütend?
Ja
Nein
keine Angabe
14. Kannst Du schlecht mit Veränderungen umgehen (entgegen der Routine)?
Ja
Nein
keine Angabe
15. Leidest Du an Asthma, Allergien oder bist häufig erkältet?
Ja
Nein
keine Angabe
16. Hast Du häufig Verspannungen im Schulter- und / oder Nackenbereich?
Ja
Nein
keine Angabe
17. Hast Du Artikulationsprobleme (Lispeln, Stottern, Sonstiges)?
Ja
Nein
keine Angabe
18. Kaust Du an Stiften und/oder Fingernägeln?
Ja
Nein
keine Angabe
19. Drückst Du beim Schreiben den Stift sehr feste auf?
Ja
Nein
keine Angabe
20. Beobachtest Du bei Dir eine eher unkoordinierte Grob-/ Feinmotorik?
Ja
Nein
keine Angabe
21. Knirschst Du (nachts?) mit den Zähnen?
Ja
Nein
keine Angabe
22. Rollst Du beim Gehen Deine Zehen ein?
Ja
Nein
keine Angabe
23. Hast Du Orientierungsschwierigkeiten?
Ja
Nein
keine Angabe
24. Hast Du eine eher schlechte Raumorientierung?
Ja
Nein
keine Angabe
25. Schlingst Du beim Sitzen die Beine um die Stuhlbeine oder sitzt gerne auf einem Bein?
Ja
Nein
keine Angabe
26. Hast Du Schwierigkeiten beim Brustschwimmen?
Ja
Nein
keine Angabe
27. Kannst Du Dich schlecht längere Zeit konzentrieren?
Ja
Nein
keine Angabe
28. Bist Du kurzsichtig?
Ja
Nein
keine Angabe
29. Hast Du eine Beinlängendifferenz?
Ja
Nein
keine Angabe
30. Wurde bei Dir eine Beckenschiefstellung festgestellt?
Ja
Nein
keine Angabe
31. Leidest Du unter Rückenproblemen?
Ja
Nein
keine Angabe
32. Legst Du das Blatt beim Schreiben schief?
Ja
Nein
keine Angabe
33. Hast Du eine rechts-links Differenzierungsschwäche?
Ja
Nein
keine Angabe
34. Hast Du Schwierigkeiten mit dem Fangen und/oder Werfen?
Ja
Nein
keine Angabe
35. Würdest Du sagen, Du hast tendenziell eher einseitige Körperprobleme?
Ja
Nein
keine Angabe
36. Sind Deine Schuhe auffällig einseitig abgelaufen?
Ja
Nein
keine Angabe
37. Kommst Du im Straßenverkehr beim Schulterblick leicht aus der Fahrspur?
Ja
Nein
keine Angabe
38. Hast Du Löcher in Socken/Schuhen am großen Zeh?
Ja
Nein
keine Angabe
39. Vermeidest Du enge Kleidung?
Ja
Nein
keine Angabe
40. Liegt eine Intoleranz gehen Casein / Gluten vor?
Ja
Nein
keine Angabe

Deine persönlichen Angaben

Anrede
Frau
Herr
keine Angabe
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr

Einverständniserklärung:


Du bist damit einverstanden, dass ich Dir persönlich auf Dich zugeschnittene Werbung (insbesondere Kundeninformationen, Einladungen und Informationen zu Veranstaltungen) per E-Mail und wahlweise per Telefon (Mobil) zukommen lasse. Wie ich Deine personenbezogenen Daten verarbeite, kannst Du den Informationen zum Datenschutz entnehmen. Diese sende ich Dir auf Anfrage auch gerne zu.


Widerrufsmöglichkeit:


Selbstverständlich kannst Du Deine Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen mir gegenüber per E-Mail an post@jenniferaretz.de mit Wirkung für die Zukunft ganz oder teilweise widerrufen.

bottom of page